اسم المركز *

رقم الهاتف

رقم الجوال *

المنطقة * اختر من القائمة منطقة الرياض منطقة مكة المكرمة منطقة المدينة المنورة منطقة القصيم المنطقة الشرقية منطقة عسير منطقة تبوك منطقة حائل منطقة الحدود الشمالية منطقة جازان منطقة نجران منطقة الباحة منطقة الجوف

المدينة * اختر المنطقة اولا

العنوان -1 *

العنوان -2

صندوق البريد

الرمز البريدي

الجنس * اختر من القائمة ذكر أنثى كلاهما

نوع الخدمة * اختر من القائمة رعاية نهارية

الفئة المستهدفة 2 - 12 13 - 45

السعة الصباحية *

السعة المسائية

رقم السجل التجاري *

رقم الرخصة *

تاريخ نهاية الرخصة *

رقم الايبان *

صورة السجل التجاري * (png, jpg, pdf, jpeg)

صورة ترخيص المركز * (png, jpg, pdf, jpeg)

اسم موظف المركز / مفوّض المركز *

اسم المستخدم *

البريد الإلكتروني *

كلمة المرور *

تأكيد كلمة المرور *